Я сейчас готовлю материал о явлении в медицине, которое называется «фельдшеризм». Копаясь в сети в поисках материалов по этому вопросу, натолкнулся на две интересные статьи по поводу стандартов в медицине.Размещаю здесь первую из статей.

Хочу заметить, что статья, достаточно старая, написана еще в начале 2009 года, но ситуация с того времени ничуть не изменилась, стало только хуже.

Итак:

24 февраля 2009 г. Здравоохранение сквозь призму автоматизации

ИЛЛЮСТРАЦИИ К СКАЗАННОМУ:
СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ -
ФЕЛЬДШЕРИЗМ ИЛИ ПОМЕШАТЕЛЬСТВО?

Набрал в Яндексе "Стандарты медицинской помощи", получил сотни ссылок и узнал много занятного. Всё уже есть: советы по стандартам, курсы, комитеты, семинары, симпозиумы, юридические консультации и издающая стандарты Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. На запрос "Фельдшеризм" пришли десятки ссылок. А вот на комбинацию обоих запросов - всего две. Те, кто опасается фельдшеризма, не интересуются "стандартами оказания медицинской помощи". Сторонники стандартов, не подозревают, что вынуждают врачей к фельдшеризму.

Фельдшеризм - это не о фельдшере. Это - о плохом враче. По словарю Брокгауза и Эфрона - о враче "с плохими знаниями и низкими умственными способностями". Это когда есть диплом, а в голове - несколько штампов для диагноза и столько же для лечения. Болит голова - таблетки от боли. Повысилось давление - таблетки от давления. Болит живот - слабительное. Что-то непонятное - компьютерная томография.

Можно увеличить количество штампов, можно в каждый штамп включить не одно, а несколько средств лечения, можно заполнить этим добром компьютер - суть не изменится. Она в том, что "диагноз" и вывод из него однозначны и окончательны. Таким манером поступает автоинспектор: установил нарушение - выписал штраф. Но в медицине по-другому, здесь иная последовательность рассуждений, оценок и действий.

Для врача диагноз не бывает окончательным: всегда есть вероятность ошибки, неточности, неполноты. Кроме того, диагноз может меняться по мере течения болезни, при её переходе из одной формы в другую, при осложнениях. Отсюда постоянное внимание к симптомам, готовность себя перепроверить, подправить лечение. Точка ставится только в конце событий. Недаром описание болезни во врачебных руководствах и учебниках содержит непременный раздел - "Течение". Болезнь может протекать по-разному и требовать разнообразия действий. За течением надо внимательно следить, будучи в полной готовности к смене тактики, а то и самого диагноза.

Радетелям стандартов эти сложности ни к чему. Их мечта - так упростить медицину, чтобы ею могли распоряжаться чиновники. Вечная проблема: чиновник, задача которого - исполнять технические функции власти, стремится устанавливать законы, хочет властвовать сам. Но власть чиновников, бюрократия, - путь к деградации в любой области. До сих пор медицину Бог хоть как-то миловал, теперь пришёл её черёд. "Стандарты оказания медицинской помощи" - это откровенное средство полного подчинения врача чиновникам.

Вы, читатель, уже решили, что я нагнетаю ажиотаж. Но полюбуйтесь хотя бы на стандарт для известного всем фурункула. Как Вам это понравится? Каждое движение врача отдано приказом, каждому присвоен 10-значный структурированный код. Предусмотрено, что больного надо а) расспросить, б) осмотреть, в) ощупать, г) измерить общую (?) температуру. И взять кровь из пальца. И не просто так кольнуть палец, а учесть в этой крови число кровяных телец. Каким дебилами надо считать врача, его учителей и тех, кто допустил его к работе, чтобы давать подобные рекомендации!

http://vk.cc/5wx6WS

Еще интереснее вникнуть в суть. За 10 дней разрешено (или предписано?) вскрывать фурункул один раз, температуру (опять-таки общую) измерить единожды, осмотреть и ощупать - дважды, перевязки - каждый день, лекарства назначить один раз... Тут уж вопрос об умственных способностях надо прилагать не к адресату стандарта, а к составителю, к редактору и к тому, кто дал этот опус на подпись Министру.

И ведь не выбирал я. Пример взят наугад. Вот снова наугад такой же бред о клапанном спонтанном пневмотораксе - состоянии, угрожающем жизни. Несведущим поясню: в правую или левую половину грудной клетки при каждом кашлевом толчке или натуживании через повреждённое лёгкое накачивается воздух. Он оттесняет в сторону сердце и сдавливает крупные вены. Человек задыхается. Надо немедленно проколоть грудную клетку и обеспечить постоянный отвод воздуха через трубку, опущенную под воду. Всё. Больной может дышать. Остальное - потом.

http://vk.cc/5wx7nK

Но врачу Приказом Министра № 634 предлагают канцелярское творение, где после двадцати строк ненужных банальностей читаем: "Аспирировать воздух из плевральной полости" (с пояснением "1 раз в 30 минут"). Это значит откачивать шприцем, что бессмысленно: газ нагнетается быстрее, чем его откачивают. Нормальный врач так поступать не будет, каким приказом самого Министра ему ни угрожай. Что значит "Частота представления - 0.3", почему лекарства можно назначать при заболевании только нижних дыхательных путей, почему можно сделать только одну ингаляцию кислорода, - ума не приложу. Да и не надо. Это сочинили не для ума.

А для чего? Ведь сочиняли, обсуждали, редактировали не умалишённые. Или всё-таки они? И с их подачи Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения публикует сборники стандартов амбулаторной помощи (3 тома), скорой помощи (1 том), специализированной помощи (6 томов)? А я, по необразованности, думал, что такая служба надзирает за тем, чтобы больным не наносили вреда.

Вот цитаты из Интернета.

"Начиная с 2004 года Минздравом издано более 600 стандартов оказания медпомощи".

Это таких-то стандартов! Эффективно же тратятся деньги налогоплательщиков. И самое главное:

"Минздравсоцразвития разрабатывает единые стандарты и порядок оказания медицинской помощи, которые, в отличие от действующих, будут обязательными для исполнения, - заявила директор департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Ольга Кривонос".

Вот оно! "Обязательные для исполнения"! Раз обязательные, надо проверять. И будут. Будут сверять факты с бредом и требовать, чтобы бред стал фактом. Фактом нашей жизни. Врачи, конечно, постараются изобразить, а поступать будут, как надо. Однако не все это выдержат. Рано или поздно, не тут, так там бред чиновников скажется на больных. Но это, как говорится, "другой вопрос". Конечные результаты медицинской помощи - совсем не то, что занимает сегодня систему здравоохранения. "Услуги", "стандарты", "тарифы", "оплата", "санкции" - другое дело. Здесь - ни ответственности, ни ума не требуется, была бы сила.

Ещё пара характерных сообщений. "

19 июня 2008 года состоялся научный семинар "Как повысить эффективность вложений в здравоохранение: роль медицинских стандартов". В его работе приняли участие профессор американского Университета Дж. Гопкинса Джерард Андерсон и профессор Национального института совершенствования клинических практик (Великобритания) Калипсо Халкиду".

Замечательно: и зарубежные гуру, и заведомая связка "стандарты - эффективность вложений". Я в восхищении!

"Главным от России стал профессор Андрей Воробьев. Он заявил, что организаторы здравоохранения абсолютно не знают современных медицинских технологий. Их не знают даже и сами врачи. При этом высок уровень коррупционной мотивации по включению различных технологий в стандарты."

Тем не менее,

"за последние несколько лет утверждено 500 стандартов медицинской помощи, - сообщил А.Воробьев, - что является высочайшим достижением".

И там же выступил Л.М.Рошаль:

"Для меня все рассуждения о стандартах в контексте повышения качества абсолютно не важны. Я живу без этих стандартов".

Правильно живёте, Леонид Михайлович! Я в восхищении! Но ведь Вы в Общественной палате Российской Федерации возглавляете комиссию по здравоохранению. Написал я Вам. Ваш секретарь сообщил мне, что "письмо принято к сведению". Надо же: через секретаря общаетесь с коллегами-врачами! Я в восхищении! Может, и впрямь Вы обеспокоитесь тем, чтобы рядовые врачи тоже "жили без этих стандартов". С ними они не выживут.

Для рядового ума всё это непостижимо: кипучая деятельность, сотни бредовых текстов, один авторитет говорит, что тут - коррупция, хотя и высочайшее достижение, другой - что стандарты ему не нужны, кто-то их, бредовые, ненужные и связанные с коррупцией, рецензирует и подаёт Министру Российского правительства, тот утверждает их своими приказами, не заботясь о собственном добром имени, и Ольга Кривонос оповещает мир, что дело сделано - стандарты станут обязательными.

Все 55 лет в медицине я чтил монографии и руководства, которыми обогатили лечащего врача талантливые профессионалы - терапевты, хирурги, гематологи, травматологи и проч. и проч. Мы собирали эти книги, учились на них, опирались на них, на авторитет Мясникова, Тареева, Войно-Ясенецкого, Кассирского, Певзнера, Вишневского, Юдина, Петровского, Чазова, Углова, Бакулева и т.д. и т.д., на их аргументы, принципы и методики, на тех, кто сам умел и делал.

Точно так, как наши предшественники руководствовались идеями Боткина, Захарьина, Остроумова, Пирогова. А ныне - где имена? Кто авторы пяти сотен стандартов? Не зря они не открывают лиц - потом стыда не оберёшься. А для чиновников авторитет один - вышестоящий чиновник, его мундир, его кресло. Это они и навязывают врачам.

Нынешняя система здравоохранения - вовсе не медицина. "Прежде всего не навреди!" - это писано не про неё. Она - новообразование с признаками злокачественного роста. Врача побуждают отвернуться от больного и писать бумаги для чиновников, забыть науку и блюсти начальственный стандарт. Не надо думать, рассуждать, понимать - надо исполнять Приказ номер такой-то и Приказ номер такой-то. Глядишь, вместо руководств "Внутренние болезни", "Акушерство и гинекология" и проч. появятся "Строевой устав участкового терапевта", "Боевой устав стоматолога", "Наставление по абортам", "Приказ по диетам" (он уже есть) и т.д.

Простите, читатель. Больше не буду вглядываться в систему здравоохранения. Я не психиатр и не социолог - массовые помешательства мне не интересны, средств против них не знаю. Забудем. Побережём собственную психику.

Преимущества стандартизации очевидны. Из стандартных панелей быстро собираются стандартные дома, удовлетворяющие стандартным требованиям.

Нечто подобное ожидается от стандартизации в медицине. Вводя стандарты на методы диагностики и на принципы формулировки диагноза, на показания к применению лекарственных препаратов и на схемы лечения стандартных болезней, ожидают стандартных результатов лечения. И нередко эти ожидания оправдываются. Неожиданности при своевременном лечении аппендицита вероятно столь же редки, как и неожиданности при строительстве типового дома. Совершенствование технологий ведёт к уменьшению количества неожиданностей.

Считается, что идеи стандартизации медицины возникли во второй половине XX века в странах развитой демократии, где врач, допустивший ошибку, несёт не только уголовную, но и гражданскую ответственность.

В нашей стране со времен Н.И.Пирогова и С.П.Боткина сильны традиции так называемой исследовательской медицины.

Студентов-медиков учат относиться к каждому случаю болезни не как к задаче, которую нужно свсти к частному случаю известной болезни, а скорее как неизведанному. Лечение строится не на принципе соответствия стандартных лечебных схем стандартному диагнозу, а на понимании механизмов развития болезни и на осознанном использовании свойств лекарств, воздействующих на эти механизмы.

Попытки стандартизации лечебной деятельности, впрочем безуспешные, проводились и в СССР. В разные годы появлялись приказы главных врачей страны о тех или иных обязательных медицинских мероприятиях. Печально известен случай из военно-полевой доктрины СССР 1941 года, обязующий врачей обрабатывать все проникающие ранения грудной клетки новым антибактериальным средством — сульфидином. Вскоре наука показала то, что практические врачи видели уже в процессе лечения: сульфидин не обеспечивает профилактики гнойного плеврита, а вот образование плевральных спаек вызывает.

Спустя некоторое время применение сульфидина в торакальной хирургии было запрещено.

Этот факт нуждается в комментарии.

Стандарт — любой стандарт — основывается в лучшем случае на последних научных знаниях, но не на истине в последней инстанции; возможность установления которой в обозримом будущем вызывает сомнение. То, что сегодня представляется бесспорным, может оказаться таким же незыблемым, как теории о вращении Солнца вокруг Земли.

При поломке автомобиля, можно открыть капот и внимательно осмотреть каждую деталь. Такой метод выявления неисправности не всегда оказывается самым простым, но он позволяет выявить любую неисправность. При сепсисе у человека можно взять кровь на бактериологический посев и в результате не только выявить возбудителя болезни, но и определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам, что обеспечит практически гарантированный успех лечения.

К сожалению далеко не все составляющие человеческого организма изучены столь же подробно, как детали автомобиля.

В тех случаях, когда невозможно получить точную информацию о болезни, используется метод диагностических критериев, в технике это называется формализацией. Например для установления диагноза острого инфаркта миокарда достаточно установить два из четырёх "больших" симптомов; при этом оставшиеся два симптома могут быть не выявлены или же вообще отсутствовать.

Важно не забывать, что диагноз формализует наши знания о болезни, а не саму болезнь.

Еще раз вспомним историю. Немногим больше века назад правомочным был диагноз "лихорадка" — болезнь повышения температуры тела; лечилась соответственно аспирином и холодными обтираниями. Сейчас медики выделяют больше сотни разных заболеваний, основным симптомом которых является повышение темперетуры тела; это и грипп, и тифы, и ряд неинфекционных заболеваний. И хотя аспирин и холодные обтирания до сих пор используются для снижения температуры, лечение лихорадочных заболеваний основывается на несколько иных чем 100 лет назад принципах.

Часто произносятся призывы лечить больного, а не болезнь. Это не означает сомнений в операции аппендэктомии при аппендиците или в назначении тетрациклинов при брюшном тифе. Это означает необходимость руководствоваться не только формальными признаками заболевания.

Больной, страдающий одной единственной болезнью, без фоновых, сопутствующих и осложняющих — скорее научная абстракция, чем то, с чем встречается в своей работе реальный врач. Сложность в том, что болезни суммируются не по правилам арифметики. Диагноз двух болезней почти всегда представляет собой не просто сумму двух диагнозов, а некое иное качество. И лечение двух болезней — не арифметическая сумма двух рецептов.

На сегодняшний день количество только описанных болезней составляет несколько сотен тысяч. Простая арифметика показывает, что число возможных сочетаний всего для двух болезней представляет собой цифру с десятью нулями.

Получается, что стандарты реально способны предусмотреть лишь случаи "один пациент — одна болезнь", что скорее можно отнести к теоретической науке, нежели к практической медицине. "Автослесарный" метод ремонтировать поломки поочередно не применим к живому организму.

Среди врачей уже не одно столетие ходит поговорка: "Схемы нужны в двух случаях: когда некогда думать и когда нечем думать".

Умение пользоваться схемами для постановки диагноза и для назначения лечения называется фельдшеризмом. В ситуациях, когда счет идет на секунды, фельдшер предпочтительнее врача. И в ситуациях, когда не нужно размышлять, а необходимо планомерно выполнять инструкции, например при плановой массовой вакцинации, фельдшер предпочтительнее врача.

Ведущий рубрики "частное мнение" врач-психиатр Григорьев М.И.

Между схемами и стандартами есть определённая разница. Схемы не обсуждаются, стандарты могут быть пересмотрены и пересматриваются по мере развития науки, и в процессе лечения конкретного больного. Важно различать эти два понятия.

https://aftershock.news/?q=node/427070

http://www.stenocardia.ru/index.php?pid=64026