Плюсы и минусы бесплатной медицины

В период экономического кризиса и вызванной им бюджетной экономии набирают остроту дискуссии вокруг массового бесплатного государственного здравоохранения. Апологеты коммерческого подхода к медицине, среди которых на постсоветском пространстве наиболее известен недавно почивший грузинский политик Каха Бендукидзе, выступают за передачу здравоохранения частному капиталу. Они утверждают, что предприниматели будут предоставлять медицинские услуги дешевле и лучше, чем неповоротливый монстр государственного здравоохранения, ликвидация которого пойдет на пользу всем, в том числе и беднейшим гражданам.

В этой статье я попытаюсь рассмотреть вопрос, как говорили древние, sine ira et studio. Вначале мы сделаем краткий экскурс, чтобы понять, какую роль государство исторически играло в медицинском деле. Затем мы рассмотрим результаты коммерческих и общественных систем медицинского обслуживания, на основании чего и будем строить выводы.

Исторический очерк

Болезни с давних пор преследовали человечество, побуждая людей искать способы избавления от недугов. Наряду с магическими приемами еще в древности появились первые медицинские учения. И хотя результатом их применения в те времена часто могла быть смерть, а не излечение, профессия лекаря заняла почетное место среди других. Возникли и специальные лечебные учреждения – больницы. В первую очередь они были актуальны в массовых армиях, таких как римская, где были созданы специальные валетудинариумы (valetudinarium, от латинского valetudo – здоровье), обслуживающие многочисленные имперские легионы.

Государство во все времена уделяло внимание вопросам общественного здоровья. Но долгое время оно касалось лишь сферы водоснабжения и санитарии, обходя стороной собственно медицинское дело.

Первая известная система государственных больниц общественного пользования появилась в XII веке в Ангкорской империи. Ее король Джайаварман VII, руководствуясь идеями буддизма, объявил целью своего правления облегчение страданий народа, для чего начал широкую программу строительства больниц, приютов и подобных сооружений.

Как медицина отказалась от лечения больных
в статье:

Заговор фармацевтов

К сожалению, такой систематический подход был редкостью в средние века. В большинстве случаев государство занималось больничным делом лишь спорадически. Вместе с монастырями и частными благотворителями оно строило госпитали, соединявшие функции лечебных учреждений и приютов для неимущих.

Наряду с помощью обездоленным государственная власть занималась противодействием эпидемиям. В те времена, когда лекари не могли справиться с большинством инфекционных болезней, а повальная нищета и антисанитария приводили к моментальному распространению опустошительных заболеваний, эффективным методом борьбы с пандемиями мог быть лишь карантин. Поскольку остановить население, в панике разбегавшееся от болезни и разносящее заразу по округе, без применения силы было невозможно, только государственная власть могла успешно поддерживать карантинный режим.

В феодальной Европе новаторами, внедрившими карантины в жизнь, стали купеческие города-государства. Они находились под особой угрозой из-за большого количества иностранных грузов и подданных, которые легко становились источниками эпидемий. В Венецианской республике карантин был учрежден после страшной эпидемии чумы середины XIV века. На острове Лазаретто (от которого и произошло слово лазарет) был возведен больничный комплекс, в котором содержались потенциальные переносчики заразы. Там же на определенный срок складировались и обрабатывались товары, прибывавшие из стран, в которых бушевали эпидемии. Впоследствии, с развитием централизованных государств, практика карантинов стала нормой для всех европейских стран.

Еще одной сферой медицинского дела, где участие государства могло быть крайне эффективным, было профилактическое прививание. До появления научной медицины лишь одна болезнь – оспа – поддавалась профилактике, получившей название вариоляции. Первые достоверные данные о прививках оспы зафиксированы в трудах китайского медика XVI века Ван Цюаня, хотя эта методика была открыта существенно раньше. Вариоляция не была надежным методом и смертность от нее составляла 0,5-2%, но это было существенно ниже 20-30% смертности от болезни среди непривитых людей.

Нарушения врачебной этики в Америке
в статье:

Опыты на людях в США

К XVIII столетию вариоляция через Переднюю Азию проникает в Европу и становится там весьма популярной. В России первое оспопрививание совершила императрица Екатерина II, учредившая затем специальные «оспенные дома» в Петербурге. Вариоляция там проводилась бесплатно, и в целях поощрения привитым даже давали награду – так называемый оспенный серебряный рубль.

К сожалению, вначале государство не смогло организовать достаточно масштабную профилактику, а недоверие населения и низкая квалификация персонала (отчего прививка нередко бывала смертельной) делали оспопрививание малоэффективным.

Ситуация изменилась благодаря открытию безопасного метода вакцинации английским натуралистом Эдвардом Дженнером. В отличие от вариоляции, когда человеку прививали натуральную оспу, Дженнер внедрял в организм коровью оспу, которая не вызывала опасных последствий. Новый метод оказался крайне эффективным. Уже в начале XIX века Великобритания ввела обязательную осповакцинацию для солдат и моряков, а к середине XIX и для всех родившихся подданных. Аналогичные законы были приняты в других странах Европы и США. Результаты не заставили себя долго ждать. В Германии, где в 1874 году имперское правительство ввело всеобщую вакцинацию, смертность от оспы упала до 1,91 случая на 100 000 жителей. Для сравнения в соседней Австро-Венгрии, где подобных мер предпринято не было, оспа уносила от 39 до 95 жизней на 100 000 обитателей страны.

Что творится с медициной сегодня
в статье:

Состояние медицины в России

В СССР общеобязательное оспопрививание ввели в 1919 году, благодаря чему эпидемии оспы к 1936 году прекратились. К 1963 году Советский Союз предложил детально разработанный план всемирной вакцинации оспы, а в 1967 году ВОЗ начала массовую вакцинацию, которой подверглись более полумиллиарда человек. Благодаря этим мерам к 1980 году оспа была окончательно ликвидирована, и ныне ее возбудители хранятся лишь в нескольких бактериологических лабораториях.

В развитых государствах и ряде стран третьего мира всеобщая вакцинация стала нормой, что помогло практически ликвидировать множество болезней, ранее терзавших человечество. Прекрасной иллюстрацией этому служат данные из США.

Медицина

Заболеваемость в США до вакцинации некоторыми видами инфекционных болезней

Зарождение систем всеобщего здравоохранения на Западе

Промышленная революция XIX века и последовавшая концентрация населения в городах подняли проблемы здравоохранении на новую высоту. Ярче всего это показывает пример Великобритании. Там, несмотря на бурный рост производства и технический прогресс, смертность среди детей и молодежи долгое время превышала уровень начала столетия и упала ниже этих показателей лишь к новому веку.

Основными причинами такого положения вещей была крайняя антисанитария и скученность населения в городах, плохие условия труда и, конечно же, низкий уровень тогдашней медицины.

Медицина

Индекс выживаемости (доля выживших в возрастной когорте) для детей и подростков в Англии 1735-1970 годов. Отчетливо видно ухудшение, начавшееся с 1825 года и выправившееся лишь в 1890 году.

Чтобы противодействовать возраставшей смертности и эпидемиям новых болезней (наподобие пришедшей из Индии холеры) было необходимо масштабное государственное вмешательство. Оно проявилось в виде законов об обязательных прививках и ассигнованиях на санитарные улучшения. В Британии XIX века самым масштабным из них был проект централизованной канализации Лондона, созданный в 1859 году. Он был принят после того, как сточные воды забили Темзу до такой степени, что город оказался парализован зловонием и парламент был вынужден выехать из столицы. Аналогичные мероприятия охватили другие города развитых стран.

В России этот вопрос подняли с большим запозданием. Даже в столице империи Петербурге городское самоуправление не смогло решить санитарные проблемы, и в 1911 году премьер Столыпин упоминал о сотне тысяч погибших от холеры по причине отсутствия канализации и выразил надежду, что «через 15 лет в столице русского царя будет, наконец, чистая вода, и мы не будем гнить в своих собственных нечистотах». К сожалению, на практике этот вопрос был разрешен лишь после революции.

Острым в индустриальных странах оставался и социальный вопрос. Несмотря на постепенный рост доходов, большие массы населения даже в богатейшей стране тогдашнего мира – Великобритании – не имели достаточного и постоянного заработка, что в условиях коммерческой медицины было фатальным. Между тем, циклические кризисы уже в середине XIX века могли оставлять без работы внушительные массы населения.

В чем слабость современной медицины
в статье:

Почему нельзя победить вирусы?

В 1842 году депутат Палаты общин Уоллес сообщал, что в большом индустриальном центре Манчестере до трети населения оказалось без заработка, а в меньших городах безработица могла превышать и 50%. В конце XIX века на парламентских слушаниях признавалось, что от полутора до двух миллионов человек из 30 миллионного населения не имеют работы, не считая лиц, занятых эпизодически. В других странах ситуация была не лучше, и скопление голодающего населения в крупных городах создавало серьезную угрозу как общественному здоровью, так и политической стабильности.

Решить эти проблемы силами частной кооперации было невозможно. Даже в Англии, славившейся богатыми традициями общественной самоорганизации, к 1910 году лишь 6,6 миллионов человек состояло в обществах взаимопомощи, что было совершенно недостаточно для страны с сорокамиллионным населением. Кроме того, подобные общества охватывали, как правило, сравнительно состоятельные слои населения, их деятельность практически не затрагивала бедняков. Профессор Бентли Гилберт писал, что членство в таких обществах было «отличительным знаком квалифицированного работника».

Первой к созданию системы всеобщего медицинского страхования приступила Германия.

В 1883 году рейхстаг принял закон, согласно которому все наемные работники страховались на случай болезни с оплатой больничными кассами лечения, лекарств и компенсацией половины заработной платы. В 1911 году аналогичный закон приняло и английское правительство Ллойд-Джорджа вместе с комплексом мер по страхованию безработных и учреждению всеобщей пенсионной системы.

Развитие общественного здравоохранения после Первой мировой войны

Первая мировая война, революция в России и Великая депрессия привели к масштабному расширению государственного здравоохранения. Во второй половине ХХ века окончательно сложилось несколько подходов к организации охраны здоровья населения. В СССР и странах советской ориентации была учреждена унифицированная система общественной медицины. Масштабная сфера государственного здравоохранения была создана и в ряде стран Запада после Второй мировой войны, таких как Франция и Великобритания.

Устройство системы медстраховки в Америке
В статье:

Медицинское страхование в США

В странах советского блока и Великобритании финансирование общественной медицины было возложено на государственный бюджет, во Франции средства на лечение выплачиваются за счет обязательного страхования. В ряде стран, таких как Дания и Испания, ответственность за больницы ложится на региональные власти. В других западных странах, как в Германии или Нидерландах, система общественного страхования финансирует частнопрактикующих врачей, одновременно контрактуя частные и государственные больницы.

К числу наиболее успешных систем централизованного здравоохранения следует отнести кубинскую. Несмотря на тяжелое состояние экономики, начиная с первых лет революции государству удалось радикально снизить детскую смертность, считающуюся одним из важнейших показателей общественного здоровья. Если до революции смертность детей на Кубе в 2,5 раза превышала американский показатель, то к 2000-м годам она оказалась даже ниже уровня США. Причем ситуация улучшалась даже в условиях жесточайшего экономического кризиса 1990-х годов, вызванного развалом советского блока.

Медицина

Есть и не столь блестящие примеры. Наша страна за 30 лет снизила детскую смертность более чем вдвое, но разрыв с США за первые десятилетия существования СССР даже вырос. В целом же за все время существования советской России разрыв в детской смертности между нами снизился лишь незначительно, примерно с 3 до 2,5 раз. При этом Россия смогла избавиться от статуса страны с катастрофически высокой смертностью детей. На рубеже XIX-XX веков детская смертность в стране была сопоставима с уровнем Индии, а к 1990 году Россия оказалась в числе стран со средними показателями смертности детей, снизив ее уровень на порядок. Таким образом, к концу существования Советского Союза детская смертность в России была почти вчетверо меньше индийской.

Стоит заметить, что СССР и Куба были странами, находящимися не в лучших экономических условиях и несшими значительное бремя военных расходов. А что же происходило в США, богатейшей стране Западного мира, где сохранился частнопредпринимательский подход к здравоохранению?

Опыт американского здравоохранения – коммерческий подход

Если брать вторую половину ХХ века, то детская смертность в США упала более чем в четыре раза, с 31,3 до 6,9 случаев на 1000 рождений. Если же брать все столетие, то произошло снижение на порядок. Но насколько существенными были эти успехи в сравнении с другими развитыми странами?

Как показывают данные ООН, в 1950-х годах в США детская смертность была ниже, чем в любой другой крупной развитой стране Запада, за исключением Британии, уровень которой совпадал с американским. Но за последующие полвека, когда в Канаде и странах Европы были учреждены системы всеобщего медицинского обслуживания, ситуация радикально изменилась. Сейчас детская смертность в США существенно (иногда в 2-2,5 раза) превышает показатели других развитых государств.

Что еще удивительнее, американская система здравоохранения показывает столь удручающие результаты, съедая рекордное количество средств. Вместе взятые, государственные и частные расходы на душу составляют 9 451 долларов по паритету покупательной способности, что намного превышает затраты любой другой страны ОЭСР. Для сравнения, в Германии затраты на охрану здоровья жителя составили 5 267 долларов, во Франции 4 407, а в Италии 3 272.

Американское здравоохранение съедает порядка 17% ВВП, что превышает расходы самых щедрых в этом отношении стран Европы: так, во Франции этот показатель составляет 11%, в Швейцарии 11,5%, а в Великобритании 9,8%. Около двух третей этих затрат (64,3% в 2013 году) падает на государственные программы для бедных и пожилых людей. Учитывая, что они охватывают лишь около четверти населения, в отличие от программ всеобщего здравоохранения в Европе, а затраты на них сопоставимы с европейскими, сложно признать американский подход эффективным как с точки зрения затрат, так и результатов. Усугубляет ситуацию то, что лишь половина занятых застрахованы по месту работы, и эта доля стабильно падает, сократившись с 69% в 1978 году до 53% к 2010. В итоге порядка 15% населения США вообще не охвачено медицинским страхованием.

Таким образом, децентрализованное и коммерциализированное американское здравоохранение, съедая куда большие ресурсы, чем альтернативные системы, обеспечивает худший уровень общественного здоровья и меньший охват услугами.

Любопытно отметить, что вопреки мнению о большей экономичности платной медицины, некоммерческие больницы в США работают эффективнее коммерческих. Согласно журналу Канадской медицинской ассоциации, коммерческие больницы выплачивают медицинскому персоналу на 7% меньшие зарплаты и экономят на его количестве, что приводит к худшему качеству обслуживания. В то же время административные затраты коммерческих больниц в полтора раза выше, чем некоммерческих.

Опыт Грузии

Медицинская реформа в Грузии представляет особый интерес как потому, что она проводилась в постсоветском государстве, так и потому, что она проводила в жизнь ярко выраженную частнопредпринимательскую идеологию. Это выразилось, в частности, в крайне высокой доле медицинских расходов, оплачиваемых пациентом из своего кармана после реформы — порядка 70%. В ходе реформы практически все государственные больницы были приватизированы, лишь в 12 из 68 районов остались государственные учреждения.

Идеологи реформы, такие как Каха Бендукидзе, утверждают, что она «привела к значительному повышению благосостояния жителей Грузии и обеспечила один из самых низких в Европе уровней медицинских расходов граждан». Что же из этого соответствует реальности?

Прежде всего сторонники грузинских реформ ссылаются на рост продолжительности жизни и снижение детской смертности. Оба этих факта имели место, но реформаторы забывают добавить, что эти процессы наблюдались и до их реформ, наблюдались они и в соседних странах.

Для начала взглянем на уровень детской смертности. Данные свидетельствуют, что за все время после развала СССР темп ее снижения практически не менялся, и реформы Бендукидзе не ускорили этот процесс. При сравнении Грузии с соседними государствами Кавказа мы обнаружим, что она снижала смертность детей ровно такими же темпами, как Армения, и лишь ненамного быстрее Азербайджана. Вряд ли это можно назвать серьезным успехом.

Медицина, Кавказ

При сравнении динамики продолжительности жизни наблюдается сходная картина. Как и у Грузии, так и у ее соседей продолжительность жизни стагнировала в период экономического коллапса 1990-х годов, а потом стала постепенно расти. Здесь Армения оказалась удачливее грузинских соседей, сократив разрыв с ними и даже немного превысив их достижения. Азербайджанцы жили существенно меньше, чем армяне и грузины, и это отставание не исчезло, но динамика продолжительности жизни не отличалась от соседних кавказских стран. Получается, что и рост продолжительности жизни не может свидетельствовать в пользу грузинских реформ.

Медицина, Кавказ

Наконец, следует рассмотреть расходы грузинского здравоохранения, так как реформаторы особое внимание уделяют коммерческому аспекту дела. Прежде всего нужно заметить, что реформа не привела к сокращению затрат на медицину. После 2007 года, когда правительство начало массовую приватизацию больниц, расходы, считаемые как доля от ВВП, резко выросли, после чего вернулись к уровню начала 2000-х годов.

Медицина, Кавказ

Как уже упоминалось, большую часть услуг пациенты оплачивают прямо из личных средств. Система страхования неразвита, полисы очень дороги, и по ним оплачивается лишь ограниченная часть лечебных процедур. Даже сторонники грузинской реформы признают, что численность застрахованных сравнительно с общей массой населения невелика, составив в 2012 году всего 51% жителей страны. Причем 38% населения оставались застрахованы за счет государства.

Так как Грузия входит в число стран с высоким уровнем неравенства, недоступность страхования и бедность делает лечение недоступным для внушительной части населения. Как отмечалось в документах ВОЗ:

«Вплоть до 2008 года некоторые категории населения в рамках государственных программ имели доступ к ограниченному набору услуг, которые частично финансировались за счет соцплатежей. В прошлом средства на выполнение этих программ не всегда выделялись, и объем выделяемых средств не покрывал стоимость оказываемых услуг. Сложившаяся ситуация только усугублялась из-за постоянного недофинансирования.

…Существующие доказательства свидетельствуют, что плата за медицинские услуги негативно влияет на возможность получения необходимой медицинской помощи людьми с низкими доходами даже в тех случаях, когда таковые в принципе должны предоставляться бесплатно. В частности, стоимость медикаментов остается непомерно высокой».

Всемирная организация здравоохранения раскритиковала и стимулы, создавшиеся в коммерческой системе здравоохранения Грузии, которая не заинтересована в массовой профилактике заболеваний, предпочитая ей оказание дорогостоящего лечения не всегда хорошего качества:

«В настоящее время система здравоохранения нацелена в значительно большей степени на оказание дорогостоящей стационарной помощи в учреждениях вторичной и третичной помощи, чем на оказание более экономически эффективной первичной помощи. Значительные мощности в сочетании с низким уровнем потребления медицинских услуг свидетельствует о низкой продуктивности системы. Слабая регулятивная функция системы приводит к отсутствию механизмов измерения и обеспечения качества медицинской помощи».

В заключение

Эта статья, конечно, ни в коей мере не может претендовать на полное рассмотрение существующих систем здравоохранения. Но даже беглый взгляд показывает, что сторонники коммерциализации медицины лукавят, говоря о высокой эффективности и низких затратах коммерческих систем здравоохранения. И можно с уверенностью утверждать, что предлагаемая рыночными радикалами приватизация медицины приведет не к падению, а росту медицинских расходов при весьма спорной эффективности.

Всеобщее медицинское обеспечение – за и против

Опубликовано 17 мая 2017 в 15:00. Рубрика: Медицина. Вы можете следить за ответами к записи через RSS.
Вы можете оставить свой отзыв, пинг пока закрыт.